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Patienten
Gesundheitsversorgung: Analysen, Vergleiche


Häufigkeit unerwünschter Behandlungsereignisse sinkt - mindestens in Großbritannien (15.12.17)
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Osteoporose - kritisch gesehen

Artikel 1143 Zwei Arbeiten im British Medical Journal vom 19.1.2008 beschäftigen sich kritisch mit der Osteoporose.
Teppo Järvinen und Kollegen von der Abteilung für Orthopädien und Traumatologie der Universität Tampere, Finnland, fordern in einem Aufsatz im British Medical Journal, den Fokus der Frakturprävention von der Knochendichte auf die Sturzprävention zu verlagern.

Knochendichtemessungen sind ungenau und können bis zu 50 Prozent über oder unter dem wahren Wert liegen; Unterschiede bis zu 15 Prozent treten auch zwischen unterschiedlichen Scannern auf. Die Vorhersagekraft (prädiktiver Wert) für spätere Frakturen ist daher niedrig. Mehr als 80 Prozent der traumatischen Frakturen im Bereich von Becken und Hüfte treten bei Personen auf, bei denen keine Osteoporose besteht. Ein Index aus klinischen Risikofaktoren (u.a. Alter, Gewicht, Fähigkeit ohne Benutzung der Hände aus einem Stuhl aufstehen) hat eine mit der Knochendichtemessung vergleichbare Vorhersagekraft.

Die Weltgesundheitsorganisation hat ein neues Modell zur Berechnung des absoluten Frakturrisikos entwickelt, welches klinische Risikofaktoren mit der Knochendichtemessung kombiniert und Schwellen für die medikamentöse Behandlung definieren soll. Nicht geklärt sind dabei die Fragen, ob überhaupt Hochrisikopatienten indentifiziert und Frakturen gemindert werden und ob das Risiko stärker in der Sturzneigung als in der Knochendichte liegt. Die Erhöhung der Knochendichte wirkt sich nicht auf die Sturzneigung aus.

Das Risiko für Wirbelkörperfrakturen kann durch Biphosphonate um etwa 30 Prozent gemindert werden, auch hier ist ein Trauma durch Sturz die Hauptursache und die daher die Mehrzahl der Frakturen nicht durch Medikamente zu verhindern. Noch deutlich geringer ist die Effektivität bei Hüftgelenksfrakturen - 577 postmenopausalen Frauen müssen ein Jahr lang unter den Bedingungen einer klinischen Studie behandelt werden, um eine Hüftgelenksfraktur zu verhindern, was Kosten von £ 120.000 pro verhinderte Hüftfraktur verursacht - verhindert wird damit jedoch nur eine von fünf Frakturen in der gesamten Population. Im Alltag dürfte die Wirksamkeit deutlich geringer sein, da die Therapietreue im Verlauf deutlich nachlässt.

Stürze sind der Hauptrisikofaktor für Frakturen. Durch Einzel- oder Mehrfachinterventionen kann das Sturzrisiko um 15 bis 50 Prozent gemindert werden, insbesondere durch Training von Kraft und Gleichgewicht, Minderung der Psychopharmakaeinnahme und Beseitigung häuslicher Stolperquellen.
Mangels ausreichend großer randomiserter kontrolierter Studien (RCT) gibt es noch keine definitiven Erkenntnisse darüber, ob die Minderung an Stürzen auch zu einer Minderung an Frakturen führt. Kleinere RCTs führten zu einem Rückgang der Frakturen bei älteren Menschen bis zu über 50 Prozent.
Der Hausarzt sollte bei Hochrisikopatienten ein Assessment der häuslichen Umgebung und eine Betreuung durch eine spezialisierte geriatrische Einrichtung sicherstellen.
Jarvinen et. al. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls (Auszug)

Im selben Heft analysieren Alonso-Coello und Kollegen das Krankheitsbild "Prä-Osteoporose". Im Jahr 1994 hat eine Arbeitsgruppe der Weltgesundheitsorganisation die Osteoporose neu definiert - "normal" ist seitdem die Knochendichte junger Frauen, eine Minderung der Knochendichte von mehr als 2,5 Standardabweichungen gilt als Osteoporose, eine Minderung von 1 bis 2,5 Standardabweichungen als Prä-Osteoporose (auch Osteopenie). Das Konstrukt der Prä-Osteoporose entspricht der etwas merkwürdigen Vorstellung eines erhöhten Risikos für einen sich später manifestierenden Risikofaktor.

Das Treffen der Arbeitsgruppe wurde von den Firmen Sandoz und Smith Kline Beecham sowie der Rorer Foundation (eine Stiftung der Firma Rhone-Poulenc) finanziert. Die Arbeitsgruppe verabschiedete ihre Empfehlungen zu einem Zeitpunkt, als die sog. Biphosphonate vor der Markteinführung als Osteoporosemedikamente standen. Eine informelle Allianz aus Pharmazeutischen Firmen, Ärzten und Patientengruppen malten ein Bild der Osteoporose als stille aber tödliche Epidemie, die zig-Millionen von Frauen heimzusuchen droht - der Schritt der Verwandlung eines Risikofaktors in eine behandlungsbedürftige Krankheit war damit vollzogen.

Die Vorhersagekraft der Knochendichte für spätere Frakturen war zum damaligen Zeitpunkt genauso wenig bekannt wie der Effekt der Biphosphonate auf das Frakturrisiko. Mittlerweile kann eine Minderung des Frakturrisikos für Frauen ab 50 Jahren mit Osteoporose als gesichert gelten, auch wenn - wie oben dargestellt - Fragen der Nutzen-Schaden-Abwägung offen sind. Ungeachtet dessen wurden die Daten der großen RCTs mit Unterstützung von Pharmazeutischen Firmen reanalysiert bezüglich der Untergruppe der Frauen mit "Prä-Osteoporose". Dabei wurde eine Minderung des relativen Risikos für Frakturen festgestellt analog zur Osteoporose. Bei niedrigerem Ausgangsrisiko entspricht dies einer niedrigeren Effektivität, im Falle des Raloxifen entspricht die relative Risikoreduktion von 75 Prozent einer absoluten Risikoreduktion von 0,9 Prozent.

Während der Nutzen der Behandlung der Prä-Osteoporose übertrieben dargestellt wird, werden die möglichen Schäden (u.a. allergische Reaktionen, venöse Thromboembolien, erhöhtes Schlaganfallrisiko, Osteonekrosen des Kiefers) nicht erwähnt oder verharmlost. Sollte es der Industrie gelingen, die Behandlungsindikation auf die Prä-Osteoporose zu erweitern, eröffnet sich ein Markt von mehr als 50 Prozent der postmenopausalen Frauen weltweit. Alonso-Coello und Kollegen warnen davor, diesen Weg zu gehen.
Alonso-Coello et al. Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering? (Auszug)

David Klemperer, 10.2.2008