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"Priorisierung" von Gesundheitsleistungen: Der skandinavische Weg

Artikel 0665 Das Thema "Rationierung von Gesundheitsleistungen" wird in der gesundheitspolitischen Debatte in Deutschland tunlichst umgangen. Zwar gelten hier noch nicht wie im "National Health Service" der Engländer klare Ausschlusskriterien, die unlängst etwa dazu führten, dass Übergewichtige und Fettleibige keine künstlichen Hüft- oder Kniegelenke mehr erhalten. (vgl. zur Rationierung in England: Rationierung und Wartezeit in Großbritannien - eine Bewertung aus deutscher Sicht) Gleichwohl wurde auch im deutschen Versorgungssystem eine Vielzahl medizinischer Eingriffe oder Diagnosemethoden aus dem Leistungskatalog der GKV ausgegliedert, wobei die hierzu gefällten Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses insbesondere "alternative" Heilmethoden betrafen.

Charakteristisch für die deutsche Debatte ist etwa jenes Statement, das Gesundheitsministerin Ulla Schmidt in ihrer Rede vor dem Deutschen Ärztetag im Mai 2005 abgab. "Eine explizite Rationierung in dem Sinne, dass medizinisch notwendige und sinnvolle Leistungen vorenthalten werden, wird es mit mir nicht geben", führte sie einerseits aus. Und setzte dann andererseits fort: "Wenn wir wollen, dass medizinischer Fortschritt für alle in Zukunft finanzierbar ist, dann müssen wir auch den Mut haben zu sagen: Nicht alles kann und muss überall zur Verfügung stehen." Einerseits - andererseits. Rationierung nein - aber medizinisch Machbares für alle auch wieder nein. Man muss den Thesen des Kieler Gesundheitsforschers Fritz Beske nicht bis ins letzte Detail folgen, der unlängst in einem Gutachten eine Verdreifachung der GKV-Ausgaben bis 2050 durch medizinischen Fortschritt prognostizierte und daraus die Alternative ableitete: "Mehr Geld ins System oder Leistungsausgrenzungen". Absehbar scheint gleichwohl, dass die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen durch medizinisch-technische und pharmazeutische Innovationen nur sehr begrenzt durch jene Maxime aufzufangen sind, die hierzulande das Rationierungs-Menetekel lange Zeit gebannt hatte mit der Formel "Rationalisierung statt Rationierung!"

Gesundheitssysteme in Skandinavien haben die Frage nach der gerechten Verteilung gesundheitlicher Leistungen bei begrenzten Ressourcen schon seit längerem aufgegriffen. Unter dem Stichwort "Priorisierung" wird dort nicht nur diskutiert, sondern auf Provinzebene bereits praktisch erprobt, welche medizinischen Leistungen in welcher Reihenfolge aus öffentlichen Mitteln finanziert werden sollen. Die beiden wohl auch über die Grenzen Schwedens hinaus bekanntesten Beispiele hierfür sind das sogenannte Blekinge-Modell, zum anderen die Richtlinien des Provinziallandtages Västerbottens Län.

Uwe K. Preusker beschreibt in einem Aufsatz im "Deutschen Ärzteblatt" ausführlich den gesundheitspolitischen Hintergrund und die Vorgehensweise bei diesen Modellen. Vorgestellt werden auch Ergebnisse, wie beispielsweise die dort festgelegten vier Priorisierungsgruppen. In der 1.Gruppe finden sich: Versorgung lebensbedrohlicher akuter Krankheiten, Versorgung solcher Krankheiten, die ohne Behandlung zu dauerhafter Invalidisierung oder zu vorzeitigem Tod führen, Versorgung schwerer chronischer Krankheiten, Palliative (lindernde) Versorgung und Versorgung in der Endphase des Lebens, Versorgung von Menschen mit herabgesetzter Autonomie. In Gruppe 2 sind Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen vorgesehen. In Gruppe 3 die Versorgung weniger schwerer akuter und chronischer Erkrankungen und in Gruppe 4 die Versorgung aus anderen Gründen als Krankheit oder Schaden.

Vorgestellt wird auch eine sogenannte "Stoppliste", die Indikationen und medizinische Behandlungen umfasst, die nun nicht mehr aus öffentlichen Geldern, sondern privat zu finanzieren sind. Dazu zählen beispielsweise: Krampfadern als kosmetisches Problem, chronische Rückenschmerzen, Sterilisation des Mannes, Kaiserschnitt ohne offenbare psychische oder medizinische Indikation, Operation gutartiger Tumoren, leichte Prostatabeschwerden, Kopfläuse, Blasenkatarrh bei Kindern, Kniebeschwerden bei älteren Patienten, Arthroskopie, anale Erkrankungen oder auch die chirurgische Versorgung von Magen-Darm-Erkrankungen bei multimorbiden älteren Patienten.

Es wäre wünschenswert, wenn die Diskussion des skandinavischen Wegs auch zu einer offeneren Diskussion der Probleme und Perspektiven in deutschen Gesundheitswesen führt.

Der Artikel ist hier im Volltext abrufbar: Preusker, Uwe K.: Skandinavische Gesundheitssysteme: Priorisierung statt verdeckter Rationierung
(Deutsches Ärzteblatt 104, Ausgabe 14 vom 06.04.2007, Seite A-930 / B-830 / C-791)
Eine frühere und noch etwas ausführlichere Fassung des Aufsatzes (PDF, 7 Seiten) findet man hier: Offene Priorisierung als Weg zu einer gerechten Rationierung? (GGW, WIdO G+G Wissenschaft, 2/2004 (April), 4. Jg.)

Gerd Marstedt, 20.4.2007