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Chiles Gesundheitswesen: Evaluierung und Kritik

Artikel 1209 Es ist nicht das erste Mal, dass Chile auf der Seite des Forum Gesundheitspolitik zur Sprache kommt siehe z.B. Die Reichen ins Töpfchen, die Armen ins Kröpfchen, und es wird wohl auch nicht das letzte Mal bleiben. Trotz der geografischen Entfernung zwischen Mitteleuropa und dem lang gestreckten Land am Westrand Südamerikas und der geringen Beachtung, die es in der vorherrschenden sozialpolitischen Diskussion in Deutschland erfährt, liefert das lateinamerikanische Schwellenland relevante Erfahrungen und Erkenntnisse über erwünschte und vor allem unerwünschte Auswirkungen marktorientierter Reformen.
Eine Evaluierung der chilenischen Gesundheitsreform von 1981 unter den Aspekten Effizienz, Zugang zur Versorgung und soziale Gleichheit veröffentlichte kürzlich die Open-Access-Zeitschrift PLoS Med in ihrer Ausgabe 5 (4) - e79. Unter den Bedingungen einer eisenharten Militärdiktatur unterzog Chile seine sozialen Sicherungssysteme einer Radikalkur, und das bereits zu einem Zeitpunkt, als in Mitteleuropa noch der Glaube an Vollbeschäftigung und die Bedeutung öffentlicher Sozialleistungen trotz erster Ölkrisen weitgehend ungebrochen war. Im Mittelpunkt der Gesundheitsreform von 1981 stand die Privatisierung der sozialen Absicherung gegen Krankheitsrisiken. In Chile fand die marktradikale Theorie der Chicagoer Schule um den Ökonomen Milton Friedman erstmalig Anwendung, gegeistert gefeiert beispielsweise von der FAZ und überaus wohlwollend begleitet von Weltbank und Internationalem Währungsfonds. Noch bevor eine vernünftige Evaluierung wirtschaftsliberaler Patentrezepte möglich war, bewegten die internationalen HerrInnen über die Geldhähne die Regierungen anderer Länder mit meist unsanftem Druck dazu, im Sinne neoliberaler Glaubenssätze die Axt an ihren Sozialsystemen und an allen öffentlichen Diensten anzusetzen.
Mittlerweile sind die MarktscheierInnen des Wirtschaftsliberalismus etwas ruhiger geworden und kritische Stimmen haben Oberwasser bekommen. Doch vielerorts sind die Pflöcke derart tief eingeschlagen und die Gehirne so gründlich gewaschen, das Veränderungen auf sich warten lassen oder schwer fallen. Ein hervorragendes Beispiel für die Nachhaltigkeit marktradikaler Umbrüche ist Chile. Unter den Bedingungen jahrelangen stabilen Wachstums und sozialdemokratisch denkender Regierungen konnte das südamerikanische Land den Anteil der Armen deutlich verringern und die öffentlichen sozialen Dienste spürbar nachbessern. Doch auf diesem Wege steht ihnen zunehmend die Hinterlassenschaft der Wirtschaftsliberalen GewaltherrscherInnen im Wege.
So gehört Chile zwar heute bei den klassischen Gesundheitsindikatoren ganz weit oben auf der Weltrangliste, wie die belgisch-chilenische Autorengruppe des PLoS-Artikels schreiben. Gleichzeitig zeichnet sich das Land durch extreme Ungleichverteilung des Einkommens und durch ein sehr ungerechtes Gesundheitswesen aus. Zwar haben die demokratisch gewählten Regierungen seit dem Ende der Militärdiktatur einen beachtlichen Anteil des wachsenden Volkseinkommens in den Aufbau öffentlicher Versorgungsstrukturen gesteckt, aber entfällt eine zwei bis drei Mal höherer Anteil der Gesundheitsausgaben auf gut verdienende Privatversicherte mit Zugang zu einem der weltweit teuersten privaten Versorgungssysteme.
Dabei fallen die sozialen Unterschiede bei der Nutzung des Gesundheitswesens vergleichsweise gering aus: 1999 standen durchschnittlich 3,85 Arztkontakte von gesetzlich Versicherten 4,12 von PrivatpatientInnen gegenüber; während 79,7 % der Menschen aus der obersten Einkommensquintile bei Erkrankungen einen Arzt aufsuchten, lag dieser Anteil beim ärmsten Fünftel der Bevölkerung immerhin noch bei 73,9 %. Vor dem Hintergrund der neoliberalen Gesundheitsreform ist es bemerkenswert, wie die Autoren betonen, dass der wesentlichen Anteil an dem im Vergleich zur Einkommensschere relativ geringen Unterschied bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen dem öffentlichen System zufällt, das die Väter der Reform eigentlich schrittweise abschaffen wollten.
Eine Analyse der privaten Krankenversicherungen in Chile ist nicht nur ernüchternd, sondern stellt die ganze Theorie von Effizienzgewinnen durch Kassenwettbewerb in Frage. Privatisierung und Wettbewerb alleine sorgen, so eine Schlussfolgerung des Artikels, keineswegs für Kostendämpfung, zumal die Verwaltungskosten im Privatsektor etwa neun Mal so hoch sind wie bei der gesetzlichen Krankenkasse. Und die vergleichsweise guten Gesundheitsindikatoren hat das südamerikanische Land nicht wegen, sondern trotz der Gesundheitsreform unter der Militärdiktatur erreicht: "It is absolutely clear that the country’s health indicators are not due to the superior access to health care enjoyed by the better-off minority, who in any case continued to rely significantly on the public system for many conditions and services."
Der gemeinsam von Gesundheitswissenschaftlern des Tropenmedizinischen Instituts Antwerpen und der Universität Chile in Santiago verfassten Artikel der steht kostenfrei in voller Länge zur Verfügung. Hier kommen Sie zu Chile’s Neoliberal Health Reform: An Assessment and a Critique.

Des Spanischen mächtige ZeitgenossInnen finden weiterführende Informationen und aktuelle Zahlen auf der Homepage der gesetzlichen Krankenkasse FONASA

Jens Holst, 21.4.2008