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Pro und Contra zu Nutzen und Implementation der HPV-Impfung: Schwerpunkt-Thema im Canadian Medical Association Journal

Artikel 0885 Mit der Wirksamkeit und möglichen Alternativen zu der von einer Allianz aus Impfstoffherstellern, Ärzten und Krankenkassen zum "Durchbruch in der Krebsprävention" hochstilisierten Impfung gegen den Humanen Papillom Virus (HPV) als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat sich das Forum bereits umfangreich und kritisch beschäftigt.

Mittlerweile bezahlen praktisch alle gesetzlichen Krankenkassen aus Wettbewerbsgründen ihren jungen weiblichen Mitgliedern die Impfung und auch die Gynäkologen bieten bei jeder sich bietenden Gelegenheit die Impfung an und dies ohne weitere Abwägung der z. B. bei älteren jungen Frauen mit langjährigem Geschlechtsleben möglichen Unwirksamkeit oder wesentlich geringeren Wirksamkeit der Impfung - so jedenfalls persönliche Berichte.

Trotzdem geht die kritische Debatte im In- und Ausland weiter.

Ein ausländisches Beispiel findet sich in mehreren Pro- und Contra-Aufsätzen und Kommentaren einer Schwerpunktnummer der neuesten Ausgabe (28 August 2007; Vol. 177, No. 5) des "Canadian Medical Association Journal (CMAJ)" zur HPV-Impfung, die sämtliche kostenfrei zugänglich sind.

In dem Editorial (CMAJ 2007;177 433) "Human papillomavirus vaccine: waiting for a miracle" weisen Noni MacDonald und Paul C. Hébert neben der Anerkennung, dass Forscher und Industrie ein derartiges Impfprodukt entwickelt haben (in der Tat gelten Impfstoffe in der Pharmaindustrie nicht unbedingt als so genannte "blockbusters" und werden daher vielfach vernachlässigt), auf die Vielzahl der erst zu klärenden Fragen hin: "There is still a lot to do. Despite a great beginning, there are many unanswered questions pertaining to long-term efficacy, optimal dosing, overall effectiveness against HPV in the real world and optimal delivery modalities in high-risk and impoverished populations."

In ihrem Aufsatz (CMAJ 2007;177 464-468) "Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection" schätzen Marc Brisson; Nicolas Van de Velde, Philippe De Wals und Marie-Claude Boily die Anzahl von Frauen, die geimpft werden müssen (number needed to vaccinate) , um einige der erwarteten Erfolge erreichen zu können.
Es sind 8, um eine Episode mit Genitalwarzen zu verhindern und 324 um einen Fall von Zervikalkrebs zu verhindern. Ob diese Anzahl nun hoch oder niedrig ist, hängt von der tatsächlichen Wirkungsdauer der Impfung und weiteren Trends ab, die noch lange nicht geklärt sind.

Brisson et al. formulieren dies so: "When vaccine protection is assumed to be lifelong, the predicted numbers needed to vaccinate are low. This prediction reflects the high efficacy of prophylactic HPV vaccination reported in the clinical trials and the fact that the annual incidence of HPV-related diseases remains high in Canada despite current screening programs. However, if the mean duration of protection conferred by HPV vaccination is less than 30 years, the efficacy of the vaccine at preventing cervical cancer is predicted to be limited, unless booster doses are given."
Und abschließend: "However, the benefits (particularly in terms of cervical cancer reduction) are highly dependent on the duration of vaccine protection, on which evidence is currently limited. Recommendations regarding HPV vaccination should take into account the uncertainty regarding long-term vaccine efficacy. If mass HPV vaccination is implemented, cervical cancer screening must continue among vaccinated women, and careful long-term post-vaccination surveillance of vaccine fficacy will be essential."

In einem weiteren Aufsatz (CMAJ 2007;177 469-479) "Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials" zeigen Lisa Rambout, Laura Hopkins, Brian Hutton und Dean Fergusson, dass eine prophylaktische HPV-Impfung hochwirksam zur Prävention impfstoffspezifischer HPV-Infektionen und Gebärmutterhalserkrankungen beiträgt.

In der Interpretation der von ihnen reviewten RCT-Studien zur HPV-Impfung formulieren sie aber mehrere Einschränkungen und Vorbedingungen für diese hohe Wirksamkeit: "Among women aged 15-25 years not previously infected with vaccine-type HPV strains, prophylactic HPV vaccination appears to be highly efficacious in preventing HPV infection and precancerous cervical disease. Long-term follow-up is needed to substantiate reductions in cervical cancer incidence and mortality" und "In summary, our systematic review demonstrates that prophylactic HPV vaccination is highly efficacious in preventing vaccine type-specific HPV infection and precancerous cervical disease, particularly among women aged 15-25 years with no prior abnormal results from Pap screening and no more than 6 lifetime sexual partners."

In dem Kommentar (CMAJ 2007;177 484-487) "Human papillomavirus, vaccines and women's health: questions and cautions" stellen Abby Lippman, Ryan Melnychuk, Carolyn Shimmin und Madeline Boscoe einige generelle Fragen und erheben Warnungen gegen ein überstürztes flächendeckendes Angebot derartiger Impfungen.
Dabei betonen sie, dass es im Moment keine Zervixkarzinom-Epidemie oder eine bedrohliche Situation gäbe, die es notwendig machen würde, ein Massen-Impfprogramm aufzubauen: "There is no epidemic of cervical cancer in Canada to warrant the sense of urgency for a vaccination program initiated by the federal finance minister's announcement. According to 2006 Canadian cancer statistics,4 cervical cancer is the 11th most frequent cancer affecting Canadian women and the 13th most common cause of cancer-related deaths, accounting for approximately 400 deaths per year. Both the incidence and mortality of cervical cancer have been declining in Canada, as in other resource-rich countries, although recently at a somewhat slower rate than has been observed in previous decades."

Die Autorinnen weisen auf erhebliche Erkenntnislücken - zwar nur in Kanada, aber ist das in Deutschland besser!? - über die Prävalenz des HPV bei Kindern und jungen Frauen hin. In Kanada fehlt auch noch jegliche Verständigung über die konkreten Ziele, die man mit der Impfung erreichen will. Je nachdem, ob man die Ausrottung des Virus erreichen will oder die Anzahl der mit Gebärmutterhalskrebs gestorbenen Frauen senken, muss ein Programm anders aussehen.

Ihre Kritik an der öffentlichen Debatte und an anderen Autoren dieser Ausgabe gipfelt in mehreren Feststellung, die wegen ihrer Bedeutung und Hintergründigkeit ausnahmsweise sehr ausführlich im Original zitiert werden: "Information about the efficacy of Gardasil (einer der Impfstoffe auf dem kanadischen Markt) remains uncertain. Its real-world effectiveness is even less clear. To date, only a handful of randomized controlled trials of sufficient quality to qualify for systematic review have been reported. Interestingly, each of the reported HPV vaccine trials, whether of Gardasil or its potential competitor Cervarix, was funded in whole or in part by the vaccine's manufacturer."

Der nächste Satz ist der Auftakt zu einem Hinweis, der tiefe Einblicke in die Vermarktungsstrategie dieses Impfstoffs zulässt. Er lautet: "Furthermore, we lack data on the effectiveness of the HPV vaccine when co-administered with other immunizations, as may occur in real practice. As well, will such factors as a person's nourishment, smoking status and general health (e.g., comorbidities) influence the safety or usefulness of the HPV vaccine? Perhaps more importantly, might misunderstandings about what the vaccine does and does not do lead to reductions in safer sex practices and Pap screening rates?"

Der angekündigte Einblick gelingt, wenn man der Bemerkung von Lippman et al. Glauben schenkt, dass diese Fragen in Kanada bereits "at the Research Priorities Workshop in Quebec City in November 2005," gestellt worden sind. Aber: "they remain pertinent — and unanswered."

Drei weitere Aufsätze runden das interessante Informations- und Analysenangebot dieser CMAJ-Ausgabe ab: Es handelt sich um den Aufsatz "Feasibility of self-collection of specimens for human papillomavirus testing in hard-to-reach women" von Gina Ogilvie et al. (CMAJ 2007;177 480-483) , der zeigt, dass es möglich ist an die hoch gefährdete Gruppe sozial randständiger Frauen mit dem Ziel heranzukommen, sie dazu zu bringen, selbst Proben für HPV-Tests einzusammeln.

Außerdem wird ein Informationsblatt für PatientInnen vorgestellt: "Patient information about HPV and the HPV vaccine" von Tave van Zyl et al. (CMAJ 2007;177 462) . In diesem Blatt findet sich im übrigen eine sehr zurückhaltend geschätzte Schutzdauer durch die Impfung von 5,5 Jahren.

In dem Aufsatz (CMAJ 2007;177 456-461) "Human papillomavirus vaccines launch a new era in cervical cancer prevention" stellen die Autoren um Meenakshi Dawar zum einen auch eine Vielzahl von "knowledge gaps" besonders über die langfristige Wirksamkeit fest, halten dies aber jedem neuen Impfprogramm für üblich. Ihr Fazit: "We strongly recommend a universal publicly funded vaccination program aimed at immunizing adolescent females before they are at risk of HPV infection."

Bernard Braun, 29.8.2007