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"Raucherpfennig" für Nikotinsünder, "Speck-Steuer" für Adipöse: Werden die alten Malus-Vorschläge der 90er Jahre jetzt Realität?

Artikel 1341 Der US-Bundesstaat Alabama, auf Platz 2 der amerikanischen Rangliste für die Quote übergewichtiger Einwohner zu finden, will zumindest bei seinen Angestellten etwas unternehmen, um das Problem der Fettleibigkeit mitsamt ihren gesundheitlichen Negativfolgen anzugehen: Alle Beschäftigten des Bundesstaates mit einem Body Mass Index (BMI) von aktuell 35 oder mehr (das entspricht bei einer Körpergröße von 180 cm einem Gewicht von etwa 114 kg oder mehr) müssen demnächst nachweisen, dass sie diesen BMI deutlich unterschreiten oder dass sie erhebliche Anstrengungen dazu unternommen haben. Wie diese Prüfung im Detail aussehen soll und wie viele Pfunde die Staatsdiener abspecken müssen, wird derzeit noch beraten. Entschieden ist jedoch schon: Wer keinerlei Anstrengungen oder Fortschritte nachweisen kann, wird dann ab 2011 höhere Beiträge zur Krankenversicherung zahlen müssen, rund 25 Dollar im Monat. Die Zeitschrift TIME berichtete jetzt auch, dass Alabama bereits 24 Dollar im Monat von jenen Arbeitnehmern als Strafprämie kassiert, die allen Angeboten für Nichtraucherkurse zum Trotz immer noch nikotinabhängig sind. (vgl. Alabama to Charge Obese State Workers)

Finanzielle Strafen für Raucher oder auch Prämien für jene, die das Rauchen aufgeben, sind in US-amerikanischen Betrieben und Einrichtungen nicht ganz so neu. Ein wenig überraschend ist jedoch, dass jetzt das Thema "Übergewicht und Adipositas" ins Visier der Strafverfolgung gerät, zu einem Zeitpunkt, da in wissenschaftlichen Studien immer öfter auf genetische Aspekte des Problems hingewiesen wird und auch die Aussagekraft des Body Mass Index zunehmend infrage gestellt wird. Dass Raucher schon seit längerem in den USA mit erheblichen Sanktionen rechnen müssen, hatte 2005 Roland Lindner in einem Artikel in der FAZ deutlich gemacht (vgl. Neuer Warnhinweis: Rauchen kostet den Arbeitsplatz). Immer mehr Unternehmen in den USA und insbesondere solche, die ihren Beschäftigten einen Krankenversicherungsschutz bieten, "wollen ihre Gesundheitskosten eindämmen und greifen dabei zu immer drastischeren Methoden. Einige Unternehmen drohen Rauchern jetzt sogar mit der Kündigung - selbst dann, wenn sie nur außerhalb des Arbeitsplatzes zur Zigarette greifen."

Beispiele aus dem FAZ-Artikel:
• Der Hersteller von Gartenprodukten Scotts Miracle-Gro hat den Rauchern unter seinen 6.000 Mitarbeitern das Ultimatum gestellt, innerhalb weniger Monate mit dem Rauchen aufzuhören, ansonsten droht eine Kündigung.
• Der Nahrungsmittelproduzent General Mills verlangt von Rauchern in seiner Belegschaft eine monatliche Zusatzprämie von 20 Dollar für die Krankenversicherung, ein anderer Betrieb, der Verlag Gannett sogar 50 Dollar.
• Der Gesundheitsdienstleister Weyco aus Michigan hatte schon 2003 ein völliges Rauchverbot verhängt - und dies nicht nur im Betrieb, sondern auch in der Freizeit. Mitarbeiter, denen in einem medizinischen Test Nikotinkonsum nachgewiesen werden konnte oder die den Test verweigerten, wurden gekündigt.

Ideen zu Bonus- und Malus-Regelungen in der Krankenversicherung, um Versicherte zu einer gesundheitsbewussteren Lebensweise zu veranlassen (oder zumindest, um zusätzliche Einnahmen für die medizinische Versorgung zu sichern), sind auch hierzulande nicht ganz so abwegig, wie die US-amerikanischen Beispiele vermuten lassen könnten. Inzwischen bieten fast allen gesetzlichen Krankenkassen sogenannte "Bonus-Programme" an. Die von Kassen gewährten Gegenleistungen für die Teilnahme an Bonus-Programmen sind sehr unterschiedlich und reichen von Sachprämien (z.B. Sportgeräte) über Geldprämien bis hin zur Erstattung oder der Ermäßigung von Zuzahlungen. In einigen Fällen werden auch recht hohe Geldprämien gewährt, wenn parallel zur Teilnahme an den Bonusprogrammen keine medizinischen Versorgungsleistungen in Anspruch genommen werden oder wenn zugleich eine Selbstbeteiligung an Arzt- und Klinikkosten vereinbart wurde. Diese Prämien sind teilweise recht namhaft und betragen - unter den genannten Voraussetzungen - nach einer Recherche der "Stiftung Finanztest" bei einzelnen Kassen zwischen 200 und 500 Euro, je nach Dauer der Leistungsfreiheit. ("Wechseln lohnt sich immer noch", Finanztest 5, 2006, S. 65-79)

Aber auch Malus-Regelungen waren hierzulande schon des öfteren in der Diskussion. Ende 1987 wollte der damalige Umweltminister Klaus Töpfer einen sogenannten "Raucherpfennig" einführen, damit Raucher sich durch eine zusätzliche Prämie an jenen Kosten beteiligen, die sie durch ihr Suchtverhalten mit bewirken. Indes war die Kritik an Töpfers Vorschlag so heftig, dass er diesen schon bald wieder zurücknahm mit dem Hinweis, seine Idee sei "offenbar politisch nicht mehrheitsfähig". (vgl. Endlose Geschichte, Der Tagesspiegel, 31.7.2008)

Noch heftiger als CDU-Umweltminister Töpfer engagierte sich jedoch der frühere Präsident der Bundesärztekammer, Karsten Vilmar, immer wieder in Reden und Pressemitteilungen für Malus-Regelungen und zog gegen fast jede nur denkbare Form eines ungesunden Lebenswandels ins Feld. In einem bissig-satirischen Artikel im SPIEGEL mokierte sich hierüber der Mediziner Dr. med. Hans Halter: "Im Saarländischen Rundfunk hatte Vilmar ganz ungeschützt über die bedrückende "Kostenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung" geplaudert, und was ihm dazu so durch den Kopf geht. Zum Beispiel: Es 'ist nicht einzusehen, daß bestimmte Menschen ohne Rücksicht auf die Folgen sich unvernünftig, leichtsinnig, leichtfertig verhalten dürfen und dann mit den Folgen eben die Solidargemeinschaft belasten.' Also müsse man 'nachdenken, warum muß ein Drei-Zentner-Mensch genauso krankenversichert sein mit einer Prämie wie jeder andere, wie jemand, der sich vernünftig verhält'. Vilmars Lösung: 'Hier könnte man sagen, gut, 70 oder 80 Kilo wären frei, und darüber gibt es Kiloprämien.' Und weil er gerade so schön in Fahrt war, forderte der Ärztepräsident gleich noch für die anderen Unvernünftigen einen Zuschlag, 'ob sie rauchen, trinken, Motorrad fahren, Ski fahren oder Drachen fliegen'. Irgend jemanden vergessen? Macht nichts. Vilmar ist offen für weitere Kandidaten, die unsere 'Solidargemeinschaft' schädigen." (vgl. Dr. med. Hans Halter: Ein Schaf im Schafspelz? Standeswidrige Nachrede auf meinen Ärztepräsidenten Vilmar (DER SPIEGEL 30/1991 vom 22.07.1991, Seite 173-174a)

Vilmars Vorschlag, vom Spiegel-Autor respektlos "Specksteuer" genannt, war indes damals wie heute nicht mehrheitsfähig. Bundesbürger sprachen sich zwar in einer repräsentativen Umfrage zu 47 Prozent dafür aus, dass Raucher auch höhere Krankenkassenbeiträge zahlen. Zugleich lehnte es jedoch eine große Mehrheit (68 Prozent) ab, Krankenkassenbeiträge auch für Versicherte mit starkem Übergewicht zu erhöhen. (vgl. Claudia Ehrenstein: Höhere Kassenbeiträge für Raucher, Die Welt, 30. Dezember 2005)

Wenn man sich erinnert, dass noch in den 90er Jahren die in den USA vielerorts schon gültigen Rauchverbote in öffentlichen Räumen hier bei uns in Deutschland eher belächelt wurden, könnte man zu der Auffassung kommen, dass auch in der Frage höherer Krankenkassenbeiträge für Raucher und Übergewichtige das letzte Wort noch nicht gesprochen ist und die vielfältigen, seinerzeit aber gescheiterten Bemühungen von Bundesärztekammer-Präsident Karsten Vilmar womöglich doch noch Realität werden.

Gerd Marstedt, 8.9.2008