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Investitionen in die Medizin oder ins Bildungssystem: Was hätte größeren Einfluss auf die Senkung der Mortalitätsraten?

Artikel 0805 Dass die steigende Lebenserwartung der letzten 200 Jahre weniger auf Fortschritte der Medizin, sondern sehr viel mehr auf allgemeine Verbesserungen der Arbeits- und Lebensbedingungen zurückzuführen ist (Hygiene, sanitäre Anlagen, Ernährung), hat Thomas McKeown 1976 in seinem Buch "The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis?" eindrücklich dargestellt. In dieser durchaus medizinkritischen (aber nicht medizinfeindlichen) Tradition diskutieren jetzt vier amerikanische Wissenschaftler der Universitäten Richmond und Washington in einer Veröffentlichung im "American Journal of Public Health" die Frage: Wären vermehrte Investitionen ins Bildungs- und Erziehungssystem nicht möglicherweise sehr viel eher geeignet, die Lebenserwartung zu verbessern als staatliche Ausgaben für medizinisch-technischen Forschungsprojekte und Versorgungseinrichtungen?

Die Antwort der Wissenschaftler ist ein klares "ja". Als Begründung hierfür führen sie die Ergebnisse eines statistisches Experiments an, bei dem sie Mortalitäts-Daten des National Center for Health Statistics (NCHS) aus den Jahren 1996-2002 verwendet haben. Dort aufgeführt sind für die USA repräsentative Zahlenangaben über Todesfälle und sozialstatistische Angaben der Verstorbenen, wobei die Forschungsgruppe das Bildungsniveau der Verstorbenen in ihren Analysen verwendete.

In der statistischen Analyse wurde dann zwei Fragen nachgegangen:
• Wie viele Leben wurden im Beobachtungszeitraum 1996-2002 aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts gerettet? Als Indikator hierfür galt der generelle Rückgang der Mortalität in diesen Jahren, der (altersstandardisiert) ein Minus von etwa 25.000 Sterbefällen im Jahr ausmachte. Dabei erkennen die Forscher zwar, dass diese Senkung der Todesfälle keineswegs allein der Medizin zuzuschreiben ist, räumen der Medizin aber im Rahmen ihrer Argumentation diese Alleinverantwortung zunächst einmal ein. Insgesamt kommen sie damit für die siebenjährige Phase auf eine Summe von etwa 178.000 "Leben, die durch den medizinischen Fortschritt gerettet wurden."
• Auf der anderen Seite berechneten die Wissenschaftler dann: "Wie viele Leben hätten gerettet werden können, wenn die Sterbequote bei erwachsenen US-Bürgern (18-64 Jahre) mit einem sehr niedrigen Bildungsniveau (ohne College-Abschluss) genauso ausgefallen wäre wie bei Bürgern mit höherem Bildungsabschluss (mindestens ein Jahr College)?" Das Ergebnis war für sie frappierend: In diesem Falle hätte die Zahl der vermiedenen Todesfälle bei rund 1.4 Millionen gelegen, also achtmal so hoch wie bei der ersten Vergleichszahl.

Bei näherer Betrachtung erscheint ihnen dieser Befund dann überaus plausibel: "Es ist durchaus naheliegend, dass eine bessere Bildung auch die Gesundheit verbessert. Besser ausgebildete Bürger haben besseren Zugang zu medizinisch wichtigen Informationen, verstehen auch eher die Folgen eines gesundheitsriskanten Lebensstils (Rauchen, körperliche Inaktivität). Sie können eine bessere Auswahl treffen der für sie und ihre Kinder sinnvollen und notwendigen Maßnahmen im Versorgungssystem. Ein höheres Bildungsniveau ist auch Voraussetzung für bessere Jobs, die wiederum erst eine Krankenversicherung und gesundheitliche bessere Lebensbedingungen ermöglichen (Wohnen, Ernährung, Gewalt)."

Um keine Missverständnisse entstehen zu lassen, weisen die Wissenschaftlern noch einmal explizit darauf hin: Es geht ihnen keinesfalls darum, nun eine radikale Umschichtung staatlicher Investitionen vorzuschlagen, weg vom Medizinsystem, hin zu Bildung und Erziehung. Zwei Botschaften sind ihnen wichtig. Zum einen wollen sie die weithin unbekannten oder falsch eingeschätzten Proportionen verdeutlichen, jenen Beitrag, den Bildung einerseits und Medizin andererseits für die Lebenserwartung innehaben. Zum anderen heben sie hervor, dass ihnen diese Botschaft wichtig erscheint in der gegenwärtigen politischen Landschaft. Kostensteigerungen für die medizinische Forschung und Versorgung haben dazu geführt, dass Ausgaben für soziale Einrichtungen, für Bildung und Erziehung gesenkt wurden. Die Ausgaben für "Medicaid" (das staatliche Krankenversicherungssystem der USA, in dem allerdings nur etwa jeder vierte Amerikaner versichert ist) sind inzwischen weit höher als die für das Bildungssystem, und eine Vielzahl von Reformen und Vorhaben in diesem Bereich wurde zuletzt aus Kostengründen storniert.

Die Datenbasis der Studie und auch ihr politischer Hintergrund sind ohne Zweifel sehr spezifisch für die USA. Durchaus auf andere Länder übertragbar erscheint indes der Kerngedanke der Veröffentlichung, der wiederum in der sozialmedizinischen Tradition von McKeown steht: Eine Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingungen der Bürger und insbesondere auch ihrer Bildungschancen trägt weitaus mehr zur Verbesserung der Gesundheit und Lebenserwartung bei als dies in der Öffentlichkeit, in Medien und der Arena politischer Entscheidungen derzeit erkannt wird.

Ein Abstract der Studie ist hier zu finden: Giving Everyone the Health of the Educated: An Examination of Whether Social Change Would Save More Lives Than Medical Advances (Am J Public Health 2007 97: 679-683, 10.2105/AJPH.2005.084848)

Gerd Marstedt, 15.7.2007